제주한라대학교 간호학과 발전기금

(첨부파일)

신 청 서

1. 신청인 인적사항

성 명 [회사(단체)명]
주민(사업자)등록번호		□ 고유식별번호 제공 및 이용에 동의합니다.
연 락 처	주 소
	전 화		자 택 : 휴 대 폰 :
학교와의 관 계	□ 일반
	□ 교수/직원
	□ 동문/재학생			학 과 : 입학년도 :
	□ 학부모			학생성명 : 학 과 : 입학년도 :
개인정보 수집 및 이용에 동의하여 주시기 바랍니다.<뒷면 동의서 참고> ※ 후원자 인적사항은 예우사업, 기부금 영수증 발급 이외의 목적으로 이용되지 않습니다. ※본 법인은 지정기부금 단체로,후원하신 금액은 「소득세법」제34조에 의해서 세액공제 혜택을 받으실수 있습니다.

2. 후원금액 및 기부 용도

월 후원금	□후원기간 : 20 년 월 일 ~ 20 년 월 일
	□ 월 후원금 □10,000원 □20,000원 □30,000원 □50,000원 □100,000원 □직접입력 ( )원
일시납	□ 일시납 후원금 ( ) 원
기부 용도	□ 제주한라대학교 간호학과 발전기금

3. 납부방법

□ 직접납부(무통장입금)	농협 317-0009-2668-41 (예금주 : 제주한라대학교(간호학과 발전기금))
□ CMS출금(자동이체)	금융기관명		계좌번호
	예금주명		후원약정금액(매월)
	예금주 주민번호		이체희망일	□ 10일 □ 20일

위와 같이 제주한라대학교 간호학과 발전을 후원하기 위해 신청서를 제출합니다.

20    년        월       일

신청인               (날인 또는 서명)

(신청인과 예금주가 다를 경우) 예금주               (날인 또는 서명)

제주한라대학교 총장 귀하

제주한라대학교 간호학과  ☏ 064)741-7610  FAX 064)741-7639

제주특별자치도 제주시 한라대학로 38(노형동)    우.63092

[개인정보 및 고유식별정보 수집 및 이용 동의]

○ 수집 및 이용목적 : 후원회원 가입 및 CMS 출금이체를 통한 요금 수납

○ 수집항목 (개인정보) : 성명, 전화번호, 휴대전화번호, 금융기관명, 계좌번호 (고유식별정보) : 주민등록번호

○ 보유 및 이용기간 : 수집, 이용 동의일부터 후원회원 탈퇴 및 CMS 출금이체 종료일(해지일)까지

○ 신청자는 개인정보 및 고유식별정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있으며, 권리행사 시 후원회원 가입 및 출금이체 신청이 거부될 수     있습니다.

(개인정보) 동의함 □ 동의안함 □         (고유식별정보) 동의함 □ 동의안함 □

동의자 :                  (인)

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동의자 :                  (인)       동의함 □ 동의안함 □

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